Datagrundlag og beregningsregler

Indikator 1 tager udgangspunkt i transrektale ultralydscanningsprocedurer (TRUS) med prostatabiopsi udført i 2023 blandt mænd, som fik diagnosticeret prostatacancer ved proceduren. Når der var flere TRUS-biopsi registreringer for en mand på en enkelt dag, er kun medtaget den første biopsiregistrering.

Indikator 1s opgør andelen af de foretagne biopsier, som er registreret som transperineale biopsier.

Resultater

Andelen af patienter, som indlægges efter prostatabiopsi, er kraftigt faldende på landsplan (Tabel 1; Figur 1-3). Det aktuelle resultat er, at 2% indlægges i ugen efter biopsien. Dette er en halvering i forhold til 2022.

Den højeste andel med komplikationer ses i Nordjylland (4%), og der er meget lidt variation mellem de øvrige fire regioner (Figur 1-1).

Den overordnede nationale andel af transperineale biopsier på 59% spænder fra 96% på Esbjerg-Grindsted Sygehus til 27% på Regionshospitalet Gødstrup og 0% på Regionshospital Nordjylland.

Diskussion og implikationer

Resultaterne skal ses i sammenhæng med indførelsen af transperineale biopsier, som er steget fra 13% i 2022 til 59% i 2023, og som medfører en betydeligt lavere risiko for komplikation og hospitalsindlæggelse: 1% ved transperineal biopsi og 4% ved transrektal biopsi (se tabellen ”Oversigt over de supplerende indikatorer).

Den høje risiko for hospitalsindlæggelse i Nordjylland er konsistent med, at andelen af transperineale biopsier her er landets laveste: 30% i Nordjylland vs. 59% i landet som helhed (Indikator 1s).

Indikator 1s vedr. andel biopsier foretaget transperinealt demonstrerer, at implementeringen af den landsdækkende kliniske retningslinjes anbefaling om at ændre fra transrektal til transperineal biopsiadgang, har været prioriteret forskelligt. Den postbioptiske indlæggelsesrate i Indikator 1 afspejler sammenhængen mellem biopsiadgang og risiko for indlæggelseskrævende infektion.

Erfaringsmæssigt er det infektion, der komplicerer indgrebet. I kombination med færre antal biopsier pr. procedure er det med den nye sterile biopsistrategi lykkedes at opnå en signifikant nedgang i – stedvis eliminering af - indlæggelser efter biopsi, under samtidigt ophør med rutinemæssig anvendelse af antibiotisk profylakse.

Implementeringen af transperineal biopsiadgang har overordnet været en succes, men med den demonstrerede variation anbefales det, at implementeringen fortsat prioriteres højt i hele landet, og særligt at udviklingen accelereres i Nordjylland, Region Midtjylland samt enkelte andre centre.

Det skal bemærkes, at der kan være et selektivt patientflow inden for regionenerne, som påvirker patientgruppens sammensætning og derfor også den valgte diagnostiske pathway ved det enkelte hospital i regionerne. Det er derfor vigtigt, at analyse af de enkelte hospitaler foretages i sammenhæng med en betragtning om indikatorresultatet på det regionale niveau.

Det vil de kommende år være væsentligt at monitorere antallet af nålestik pr. procedure hos den enkelte patient, ligesom det er af relevans at monitorere, hvorvidt de enkelte biopsier er foretaget målrettet.

Vurdering af indikatorerne

Da implementeringen af retningslinjens anbefaling endnu er inkomplet og med store regionale og interregionale variationer, anses indikatorerne fortsat for vigtige, og det forventes, at andelen af patienter, som indlægges efter biopsi, vil kunne falde yderligere i de kommende år. Fremtidigt færre og målrettede biopsier forventes at bidrage til denne positive udvikling. Udviklingsmålet på 5% vurderes allerede fra næste årsrapport at kunne sænkes til det aktuelle opnåede niveau (<2%), som udtryk for det fagligt ønskværdige niveau.

En uspecifik kode for biopsien (KTKE00), som ikke skelner mellem transrektal og transperineal biopsi, er i 2023 anvendt i et stort omfang ved Sjællands Universitetshospital og Sygehus Sønderjylland. Det er i sagens natur vigtigt, at der i fremtiden kodes specifikt.

Se tekst ved Indikator 1.

Datagrundlag og beregningsregler

Indikatoren beskriver andelen af radikalt prostatektomerede patienter med det postoperative intraprostatisk patologisk stadie pT2, der ikke har tumorfrie resektionsrande, også kaldet ”tumorpositiv kirurgisk margin”.

Resultater

På landsplan havde 15% (84/558) af patienter med intraprostatiske (pT2) tumorer positiv kirurgisk margin efter radikal prostatektomi. Dette er samme niveau som i 2022. Der er lidt variation mellem landets regioner (Figur 2-1 og 2-3), og den tidsmæssige tendens er relativt konstant. I de senere år er der ingen systematisk forskel mellem regionerne (Figur 2-3). På afdelingsniveau er det Regionshospitalet Gødstrup (20%) som er længst fra udviklingsmålet på 15%.

Diskussion og implikationer

Alt imens udviklingsmålet på <15% netop er nået på landsplan, ses der en regional variation på fraktionen af positive marginer spændende fra 11% til 18%. Det kan af trendgrafen ses, at den regionale variation i raten af positive rande er mindsket betydeligt i perioden efter indførelse af den diagnostiske MR-skanning omkring 2021.

Det kan bemærkes, at denne resultatindikator er vigtig, fordi positiv rand i 2020 årsrapportens særkapitel er vist evident associeret med recidiv, men at årsager til variation er ukendte, og at der ikke kan formuleres en praktisk handling, som vil nedbringe andelen med positiv rand. Der opfordres derfor fortsat til interne årsagsforklarende audits af de godt 80 berørte patienter. Der kan utvivlsomt være en læring i forståelsen af, hvorledes det på f.eks. på Aarhus Universitetshospital i 2023 er lykkedes med en betydelig reduktion af positive marginer.

Som grundlag for udviklingsmålet kan nævnes, at i store internationale serier (>1.000 opererede) angives frekvensen af tumorpositive kirurgiske rande ved pT2 tumorer på mellem 6% og 17%, hvilket er i god overensstemmelse med indikatorens udviklingsmål (Kang et al. 2020). En række faktorer øger desuden risikoen for tumorpositive kirurgiske rande ved pT2 tumorer (PSA-niveau, stigende PSA-niveau og Gleason score) (Shenet al. 2019). I rapporten skelnes der ikke imellem hvor udbredt positiv rand, der findes. Længden af en positiv rand (fokal vs. udbredt) er vist at være prognostisk for biokemisk recidiv og behov for senere supplerende behandling.

Vurdering af indikatoren

Indikatorens praktiske nytte er lav, fordi den ikke anviser en handling, som kan forbedre kvalitetsmålet. Da tumorpositive kirurgiske rande øger risikoen for biokemisk sygdomstilbagefald, som, udover at kunne udvikle sig til en uhelbredelig tilstand, ligeledes leder til behovet for efterfølgende potentielt bivirkningsfyldt salvageterapi, anses det for vigtigt, at der bibeholdes et fokus på området, hvorfor indikatoren og det aktuelle udviklingsmål ønskes bevaret. Der arbejdes på at kunne skelne mellem fokale og udbredt positive resektionsrande.

Datagrundlag og beregningsregler

Indikator 3 beskriver andelen af patienter med postoperativt påviselige ekstraprostatiske (pT3) tumorer, som havde tumorpositive kirurgiske rande efter radikal prostatektomi.

Resultater

På landsplan havde 164 af i alt 411 (40%) af patienter med pT3 tumorer tumorpositive kirurgiske rande efter radikal prostatektomi. Dette er samme niveau som de senere år. Der er lidt variation mellem landets regioner (Figur 3-1 og 3-3), og den tidsmæssige tendens er relativt konstant. I de senere år var der ingen systematisk forskel mellem regionerne (Figur 3-3).

Diskussion og implikationer

Indførelse af den diagnostiske MR-skanning har vist sig ikke at kunne ændre væsentligt på udfordringen af den præoperative bestemmelse af sygdommens stadie. Alt imens kun 61 (6%) af de opererede patienter præoperativt vurderedes at være med kapselgennemvækst (cT3), viste hele 411 (42%) af tumorerne postoperativt at være vokset gennem kapslen (pT3) og patienten dermed med forhøjet risiko for at ende med positive marginer, biokemiske tilbagefald og behov for yderligere behandling.

Ud over niveauet i store internationale serier (Kang et al. 2020) understøttes det aktuelle høje udviklingsmål af en ensartet udvikling med kun mindre regional variation her i landet. Der er ikke kendte ændringer i datadefinitioner, som kan tænkes at bidrage til den fortsat høje andel, men den kan være resultatet af en fortsat mere aggressiv kirurgisk samt multimodal behandlingsstrategi, sammenholdt med den fortsat begrænsede mulighed for en mere nøjagtig præoperativ bestemmelse af stadiet. På institutionsniveau spænder andelen af positive marginer fra 33% på Aalborg Universitetshospital til 47% på Rigshospitalet. Særligt på de afdelinger, hvor man ikke når udviklingsmålet, anbefales det at auditere sygdommens kliniske stadie, operationsindikation og teknik hos de opererede pT3 patienter, som endte med tumorpositive kirurgiske rande. Den regionale variation ses dog på trendgrafen at være blevet mindre varierende efter indførelse af diagnostisk MR-skanning.

Vurdering af indikatoren

Indikatorens praktiske nytte er lav, fordi den ikke anviser en handling, som kan forbedre kvalitetsmålet. Da tumorpositive kirurgiske rande øger risikoen for biokemisk sygdomstilbagefald og behov for yderligere behandling, anses det her ligesom for indikator 2 for vigtigt, at der bibeholdes et fokus på området, hvorfor indikatoren og det aktuelle udviklingsmål ønskes bevaret.

Datagrundlag og beregningsregler

Denne indikator søger at måle forekomsten af kirurgiske komplikationer efter radikal prostatektomi med en programmeret Clavien-Dindo score. Der anvendes i beregningen de specifikke registrerede komplikationer. Indikatorberegningen er foretaget med LPR3 data fra årene 2020-2023. Beregningen forudsætter tre måneders opfølgningstid.

Resultater

For landet som helhed havde 5% (52/946) af patienterne en Clavien-Dindo score på 3 eller højere. Andelen varierede lidt fra 4% i Region Midtjylland til 7% i Region Sjælland. På institutionsniveau spænder andelen fra 8% på Rigshospitalet til 3% på Regionshospitalet Gødstrup.

Fire ud af fem regioner og halvdelen af landets hospitalsafdelinger har endnu ikke opnået det fastsatte udviklingsmål på 5%.

Vurderet over tid, er der ingen systematisk forskel mellem regionerne. Der ses en positiv udvikling i Midtjylland, hvor andelen med komplikationer er faldet fra mere end 9% i 2019 til 4% i 2023.

Diskussion

Da andelen af disse signifikante komplikationer varierer over tid på de enkelte afdelinger samt mellem disse, anbefales man på de enkelte afdelinger at auditere behandlingsforløbet hos de godt 50 berørte patienter. I bestræbelserne på at identificere initiativer til nedbringelse af komplikationer ved det operative indgreb, anbefales det lokalt at forholde sig til de specifikke komplikationsårsager.

Vurdering af indikatoren

Væsentlige komplikationer ved et elektivt operativt indgreb bør tilstræbes at ramme så få som muligt. Da udviklingsmålet for andelen af radikalt prostatektomerede patienter med Clavien-Dindo-grad >3 komplikationer indenfor 90 dage efter operationen som nævnt ikke er opnået, ønskes indikatoren og udviklingsmålet bevaret i sin nuværende form.

Datagrundlag og beregningsregler

Andelen af patienter vurderet i lav risiko, der påbegynder intenderet kurativ behandling, bør som udgangspunkt være meget lav, da det netop er denne patientgruppe, som risikerer at betale overbehandlingsprisen for aktiv og tidlig sygdomsopsporing.

Resultater

Antallet af patienter diagnosticeret med lavrisikosygdom var 341 i 2022-2023. Heraf modtog 6% behandling inden for tre måneder efter diagnosen. Der var en betydelig regional variation med behandlingsandele mellem 0% og 12%. Andelen var særligt høj på Rigshospitalet (23%) og ved Aarhus Universitetshospital (21%).

Den tidsmæssige udvikling (Figur 5-3) viser et betydeligt fald i den ønskede retning i Hovedstaden og en markant stigning i Midtjylland.

Det er bemærkelsesværdigt, at andelen af behandlede lavrisiko patienter i Hovedstaden er faldet markant over tiden, selvom andelene ved regionens to hospitaler har været konstant 0% i Herlev og svagt stigende på Rigshospitalet (aktuelt 23%).

Diskussion og implikationer

Det skal bemærkes, at der kan være et selektivt patientflow indenfor regionerne, som påvirker patientgruppens sammensætning ved det enkelte hospital i regionen. Det er derfor vigtigt at analyse af de enkelte hospitaler foretages i sammenhæng med en betragtning om indikatorresultatet på det regionale niveau. For Indikator 5 er det tilfældet, at den behandlede andel er højere i Hovedstaden og Region Midtjylland end i de øvrige regioner, og at det er Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital som bidrager hertil.

Det anbefales, at man på Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital ser nærmere på årsagsforhold til behandlingsvalget af de hhv. fem og 10 lavrisikopatienter og evt. foretager en overordnet sammenligning med regionens andet center, hvor denne patientkategori konsekvent ikke blev behandlet.

Vurdering af indikatoren

Indikatoren ønskes bevaret, da risiko for overbehandling udgør den store udfordring i forhold til screening og tidlig opsporing af prostatacancer. Med henvisning til Sundhedsstyrelsens visitationsretningslinje fra 2019 er det vigtigt, at bevare fokus på ikke at behandle patienter med lavrisikosygdom.

Datagrundlag og beregningsregler

Andelen af patienter vurderet i høj risiko, der påbegynder intenderet kurativ behandling, bør som udgangspunkt være høj, da det netop er denne patientgruppe, som risikerer at udvikle uhelbredelig avanceret sygdom.

Resultater

Antallet af patienter diagnosticeret med højrisikosygdom var 1.473 i 2022-2023. Heraf modtog 73% behandling inden for tre måneder efter diagnosen, og udviklingsmålet er derfor opfyldt på landsplan. Der er variation mellem landets regioner, hvor Region Syddanmark har den laveste andel af behandlede patienter (65%). Der er lav behandlingsandel i de tre største hospitalsafdelinger i Region Syddanmark. I Region Nordjylland er den behandlede andel meget lav i Regionshospital Nordjylland (22%) men nær landsgennemsnittet ved Aalborg Universitetshospital.

Der ses også en lav behandlet andel på Bornholm (25%), men dette er baseret på meget få patienter, som det er tilfældet også ved Regionshospital Nordjylland.

Vurderet over tid (Figur 6-3) ses en generel tendens til stigning i den ønskede retning i de seneste opgørelsesperioder i landet som helhed. Særligt markant er stigningen i Region Sjælland, hvor andelen nu er landets højeste, og i Region Syddanmark hvor andelen fortsat er landets laveste.

Diskussion og implikationer

Det skal bemærkes, at der kan være et selektivt patientflow inden for regionerne, som påvirker patientgruppens sammensætning ved det enkelte hospital i regionen. Det er derfor vigtigt at analyse af de enkelte hospitaler foretages i sammenhæng med en betragtning om indikatorresultatet på det regionale niveau. For Indikator 6 er det tilfældet, at den behandlede andel er lav i Region Syddanmark, både i regionen som helhed og i de største hospitaler i denne region.

Patienter vurderet i højrisiko må ubehandlet forventes at progrediere til uhelbredelig sygdom, hvorfor andelen af disse, som påbegynder intenderet kurativ behandling, bør være høj. Dette dog under forudsætning af at de i øvrigt honorerer kravene hertil i henhold til de aktuelle landsdækkende kliniske retningslinjer på området. Resultaterne kan være påvirket af evt. variation i komorbiditet, forventet restlevetid og andre kliniske karakteristika, som kan være udslagsgivende for behandlingsindikationen.

Da patientgruppen med højrisikosygdom i udgangspunktet må anses for behandlingskrævende, er det væsentligt med fortsat fokus på denne gruppe.

Vurdering af indikatoren

Med de regionale variationer in mente, ønskes indikatoren og udviklingsmålet bevaret uændret til næste år.

Datagrundlag og beregningsregler

Denne indikator er baseret på registrering i Landspatientregisteret af forskellige MR-undersøgelser og anvendelser af MR ved biopsitagning (UXMD* og KTKE-koder, som indeholder MR-aktivitet).

Resultater

Andel af patienter diagnosticeret med prostatacancer med MR-aktivitet ved diagnose (+/- 30dg) var 57% i 2023, hvilket er en stigning fra året før (52%).

På afdelingsniveau (Figur 7-2) er det særligt Bornholm, Rigshospitalet, Regionshospital Nordjylland og privathospitalerne, som havde lav anvendelse af MR. Det skal bemærkes, at der kan være et selektivt patientflow indenfor regionerne, som påvirker patientgruppens sammensætning ved det enkelte hospital i regionen.

Den tidsmæssige udvikling (Figur 7-3) er en konsolidering af niveauet på omkring 55%, men med fortsat stigning i Syddanmark (nu 69%), og et lidt lavere niveau i Nordjylland (45%).

Diskussion og implikationer

MR-aktiviteten afspejler en efterhånden opfyldt implementering af den nye diagnostiske strategi, og landsgennemsnittet for det aktuelle udviklingsmål er næsten opfyldt. På lokalt niveau er der dog fortsat endog meget stor forskel på anvendelse af den diagnostiske MR-skanning. Andelen af patienter, som tilbydes den anbefalede diagnostiske strategi, spænder, blandt de store behandlingscentre, fra 29% på Rigshospitalet til 75% på Odense Universitetshospital.

Kvaliteten af den nye og meget ressourcekrævende diagnostiske strategi kan imidlertid ikke monitoreres uden indberetning af den radiologiske 5-trins PI-RADS læsionsscore, hvilket desværre kun praktiseres i to af landets regioner. Se Indikator 8.

Vurdering af indikatoren

Andelen af MR-skannede søges blandt samtlige diagnosticerede patienter, hvoraf nogle i udgangspunktet vil være oplagt udenfor kurativt sigte og dermed ikke anbefalet MR-skannet. Til gengæld burde stort set samtlige patienter, som tilbydes active surveillance eller prostatektomi, ligeledes have været tilbudt en diagnostisk MR-skanning. Det besluttes derfor, at der i den kommende årsrapport laves en ny supplerende indikator med denne patientgruppe med et udviklingsmål på >95%.

Hvor mange mænd, der fik foretaget en MR-skanning, og herefter fritaget for yderligere diagnostiske tiltag eller uden tumorfund ved efterfølgende bioptering, er ukendt. Man anbefales derfor igennem et projekt at eksplorere omfang og karakteristika af den forventede store MR-negative population, som ikke aktuelt får stillet diagnosen prostatakræft.

Datagrundlag og beregningsregler

PI-RADS scoren fra MR-undersøgelsen er en vigtig information, som her opgøres for patienter, som har en specifik kode for MR-undersøgelse af prostata (UXMD92).

Resultater

Aalborg Universitetshospital har i 2023 indberettet 184 patienter med PI-RADS score, hvilket er 98% af patienterne med MR-prostata. Herlev har indberettet 250 patienter med PI-RADS score, hvilket er 70% af de her viste patienter. Tre af landets regioner undlader konsekvent at indberette denne meget vigtige MR-læsionsscore, mens indberetningen på afdelingsniveau i Region Hovedstaden spænder mellem 70% på Herlev-Gentofte Hospital til 0% på Rigshospitalet.

Diskussion

Man har på Aalborg Universitetshospital og siden på Herlev-Gentofte Hospital vist vejen for den ønskede indberetning af PI-RADS scoren. Hvor der er vilje, er der vej. PI-RADS scoren er indenfor radiologien svarende til Gleason score/ISUP-gradering indenfor histopatologien og dermed en helt grundlæggende prediktiv markør i forhold til selektion af dels hvilke patienter, der skal udredes med biopsier, dels følges med observation eller tilbydes primær behandling. Monitoreringen af kvaliteten af den meget ressourcekrævende diagnostiske MR-strategi er helt afhængig af, at den radiologiske 5-trins PI-RADS-score af landets øvrige radiologiske afdelinger indberettes til LPR3. Der blev allerede i 2020 oprettet SKS koder hertil.

Vurdering af indikatoren

Da PI-RADS score 3 udgør en gråzoneværdi, hvor bioptering ikke altid kan anbefales, udgør scoren et klart fingerpeg for kvaliteten af den radiologiske afdelings bedømmelse af MR-skanningerne. Ved PI-RADS score 1-3 læsioner anbefales udelukkende biopsi i tilfælde af en samtidig forhøjet PSA-densitet. PSA-densiteten er PSA-værdien i forhold til prostatas volumen. Det sidste udregnes og anføres ligeledes i skanningsbeskrivelserne og vil fremover være en værdifuld indberettet variabel. Disse vigtige data fremgår af MDT-konferencenotaterne, og vil være en oplagt datakilde til de centrale registre og til kvalitetsdatabasen.

MR-skanning indgår som en stadig mere betydningsfuld del af active surveillance af lav- og middelrisiko patienter, og der ønskes i fremtiden en opmærksomhed på denne aktivitet.

Et relevant udviklingsmål foreslås i fremtiden til >95% opfyldelse.

Datagrundlag og beregningsregler

I denne indikator beskrives, om afholdelse af MDT-konference er registreret i Landspatientregisteret. Variation i indikatoren kan både skyldes, om MDT faktisk er afholdt, og om aktiviteten er registreret.

Resultater

Andel af patienter med registreret MDT-aktivitet (ZZ0190D) ved diagnose (+/- 60dg) udgør på landsplan 46%. Tallene er stort set uforandrede over tid (Figur 9-3). Den regionale variation er ekstremt høj og dækkede spændet 6% i Region Sjælland til 91% i Region Midtjylland.

Diskussion og implikationer

Den lave rate i Region Sjælland i 2021 og 2022 blev begrundet med en IT-relateret problemstilling i Sundhedsplatformen i forhold til indberetning til LPR3. Denne udfordring synes fortsat uløst. Ud over forskelle i registrering foreligger der en meget betydelig variation i anvendelse af MDT-konference behandlingscentrene imellem, hvor man nogle steder systematisk medtager alle nydiagnosticerede patienter, mens man andre steder udvælger en mindre delmængde heraf og i stedet prioriterer at konferere patienter i et senere og mere komplekst sygdomsstadie.

Vurdering af indikatoren

Det anbefales, at man lokalt sikrer sig procedurer for kodning og LPR3 indberetning af MDT-konference afholdelse.

Det er vigtigt at understrege, at registreringen afspejler en aktivitet og i sin nuværende form intet antyder om den reelle kvalitet heraf.

Det anbefales derfor på sigt, at data vedrørende MDT-indsatsen vurderes i forhold til risikoscoren på diagnosetidspunktet samt efterfølgende behandlinger. Det vil ligeledes være vigtigt at få et indblik i omfanget af efterlevelse af MDT-behandlingsanbefalingerne.

Helt overordnet udgør de klinisk vigtige MDT-konferencer et datamæssigt ”epicenter” for de mangeartede og detaljerede kliniske karakteristika, som ud over behandlingsvalg har afgørende prognostisk som prædiktiv værdi. De mange helt afgørende data fremgår af MDT-konferencenotaterne, som, opsat i standardiseret format, vil udgøre en oplagt datakilde for de centrale registre og kvalitetsregistrene.