DGCD-årsrapport 2023/24 er den første efter omlægning fra manuel indtastning i DGCD til automatiseret datahøst baseret på forløbs- og diagnosekoder fra LPR (Landspatientregistret) og patologikoder fra Landsregisteret for Patologi.

Omlægningsprocessen har været og er omfattende og kompleks, og det væsentligste fokus har været at få defineret og valideret populationer for de 3 store sygdomsgrupper cervixcancer, ovariecancer og endometriecancer. Databasestyregruppen har herefter valgt at fokusere på at få defineret og valideret dataudtræk til de eksisterende indikatorer, i første omgang for cervixcancer, siden for endometrie- og ovariecancer.

Datakvaliteten er efter omlægningen helt afhængig af de data, der forefindes i systemerne, og vi sætter stor pris på den kodeindsats, der finder sted på afdelinger landet over: Både på gynækologi-, herunder sygeplejeområdet og patologiafdelinger ydes en stor indsats, og på sigt får de onkologiske afdelinger også en større rolle i LPR3-kodningen.

Fortsæt det gode arbejde og hjælp hinanden, så vi alle bliver bedre.

Jeg vil gerne takke databasestyregruppen for den enorme indsats og det gode og konstruktive arbejde frem mod udgivelsen af denne første DGCD årsrapport baseret på automatiseret datahøst. Med populationsdannelsen på plads, ser vi frem til i det kommende år at kunne finpudse og justere datahøst og indikatorer indenfor de tre store gynækologiske cancersygdomområder.

Marie Bønnelycke

Formand for DGCD-styregruppen

Overlæge, ph.d.

Afdeling for Patologi,

Rigshospitalet

• Aktuelle årsrapport indeholder for hvert af de tre sygdomsområder afsnit med beskrivelse af populationsdefinition og beskrivelse og resultat af valideringsprocessen. Herefter følger deskriptive tabeller for de enkelte sygdomsområder og eventuelle indikatorer, hvor datakompletheden fandtes tilstrækkelig.

• Af de deskriptive tabeller fremgår blandt andet det samlede antal patienter inkluderet i populationen. Efter valideringsprocessen er det databasestyregruppens vurdering, at den aktuelle definition afspejler den sande population.

• Af de øvrige parametre/variable fremgår, at nogle er inkomplette, idet der mangler data for en betydelig del af de inkluderede patienter. Dette kan skyldes f.eks. manglende kodning, vanskeligheder med at høste relevante data fra systemerne eller manglende validering og justering af algoritmer for datahøst, f.eks. at nogle variable kun er relevante for en del af populationen. Efter udgivelse af denne årsrapport vil der blive arbejdet videre med at øge datakomplethed og validere disse data. Dette gælder i særlig grad TNM-stadie for alle sygdomsområder samt f.eks. operationskoder og sygeplejedata for ovariecancer.

• Undervejs i processen er det blevet klart, at især LPR-kodningen af TNM-stadie for alle sygdomsgrupper og operationskoder for særligt ovariecancer har været mangelfuld. Da stadium og operationsmåde/omfang ligger til grund for flere af de eksisterende indikatorer for endometrie- og ovariecancer herunder sygeplejeindikatorer, er datakompletheden ikke tilstrækkelig til at det giver mening at inkludere disse indikatorer i aktuelle årsrapport.

• Der har i omlægningsprocessen af databasen ikke været mulighed for at drøfte populationen for sygeplejedata. I denne årsrapport anvendes dén population, som udgør den samlede ovariecancerpopulation også som grundlag for opgørelser for sygepleje. Dette har ved tidligere årsrapporter ikke været tilfældet, hvilket har indflydelse på data. Styregruppen arbejder videre med at definere population og indikatoralgoritmer for sygeplejeområdet.

• Forslag til forbedringer af både LPR3-kodevejledninger og SNOMED-kodevejledninger modtages gerne. Vi er opmærksomme på, at der også findes indberetningsvejledninger knyttet til canceranmeldelse, og såfremt I opdager uoverensstemmelser, vil vi meget gerne have besked.

• Der opfordres til fortsat implementering af kodevejledninger og fokus på kodepraksis i de berørte afdelinger med henblik på kontinuerligt at forbedre datakvalitet og komplethed på databasen. Der opfordres samtidig til dialog med styregruppen herunder RKKP, hvis der opleves uhensigtsmæssigheder i registrering, uregelmæssigheder i data eller generelt forslag til smidig registrering af data.

Incidensen af cervixcancer har været faldende i en årrække og i et nyligt publiceret dansk populationsbaseret studie er incidensen af cervixcancer blandt 20-29 årige kvinder faldet til 3:100.000 kvinder i 2020-2022. Det skyldes højst sandsynligt, at en stor del af yngre kvinder nu er vaccineret. Denne incidensrate er under WHOs definition af udryddelse af en sygdom. Også hos de ældre kvinder er incidensen faldet gennem det seneste årti. Det skyldes formentlig at kvinder 70+ blev tilbudt HPV screening i 2017, hvor 40% tog imod dette tilbud. Yderligere er der strammet op mht. opfølgning af cervixcytologiske undersøgelser, således at andelen af manglende opfølgning på abnorme og ikke repræsentative prøver nu er faldet fra 20% til 10%. Samlet set er incidensen faldet fra 14:100.000 kvinder til nu 10:100.000 kvinder for alle aldersgrupper.

Ved den seneste opgørelse i 2021/22 fra DGCG var der 280 nye tilfælde af sygdommen i Danmark. Siden 2017 er behandlingen af cervixcancer centraliseret til 3 centre i Danmark: Aarhus, Odense og Rigshospitalet

Tidligere har stadieinddelingen været baseret på klinisk undersøgelse, bortset fra stadium IA, hvor diagnose og stadie har været baseret på patologisk undersøgelse af konus. Siden januar 2020 følger stadieinddelingen FIGO 2018, som er baseret på, at både kliniske, billeddiagnostiske og patologiske fund indgår i stadieinddelingen og at stadiet kan ændre sig efter endelig histologi foreligger. Denne praksis er indført i DGCG databasen fra 1. januar 2020. Stadium er indberettet i henhold til FIGO 2009 indtil 31.12.2019 og i henhold til FIGO 2018 fra 01.01.2020. Der er indført en algoritme til brug for at konvertere FIGO 2009 til FIGO 2018 stadium. Indførelsen af FIGO 2018 har haft betydning for behandlingsstrategierne, da tumors invasionsdybde har medført downstaging i de tidligste stadier.

Behandlingen er kirurgisk ved tidlig cervixcancer og kombineret stråle-kemoterapi ved lokal avanceret sygdom.

Den kirurgiske behandling er blevet tilpasset ny opdateret viden gennem de seneste år, og der forventes yderligere opdatering i løbet af 2025. Denne tilpasning har medført en de-eskalering af den kirurgiske radikalitet dels pga. downstaging dels pga. ny publiceret litteratur om kirurgisk behandling. Denne forandring har betydet, at flere patienter med cervixcancer kan behandles med konus og simpel hysterektomi +/- sentinel node i stedet for radikal hysterektomi med fuld lymfeknudefjernelse.

Siden 2012 har robotassisteret minimal invasiv radikal hysterektomi og pelvin lymfeknudefjernelse været implementeret på alle danske centre og patienter med tidlig cervixcancer. I 2018 blev der publiceret et studie, som viste forringet overlevelse ved minimal invasiv kirurgi. Dette medførte en nøje gennemgang af recidiv og overlevelse for alle patienter opereret før og efter indførelsen af robotkirurgi i Danmark. Dette studie er publiceret i et peer-reviewed tidsskrift og viste, at der i det danske set-up IKKE sås en overdødelighed blandt patienter, der var opereret med robotassisteret kirurgi. Data er for nyligt opdateret, og der foreligger resultater for 5 års overlevelse på alle patienter, og disse viser fortsat ingen forskel mellem de to grupper. Resultaterne blev drøftet i DGCG bestyrelse og i Cervixcancergruppen, og det blev besluttet, at danske patienter fortsat kunne tilbydes robotassisteret minimal invasiv kirurgi ved operation for tidlig cervixcancer. I den reviderede retningslinje for kirurgisk behandling af tidlig cervixcancer er litteraturen siden 2018 nøje gennemgået på dette område. I henhold til disse resultater, er det i cervixgruppen besluttet at indføre åben kirurgi som standardbehandling for cervixcancer med tumor >2cm mens patienter med tumor < 2 cm bliver tilbudt robotassisteret kirurgi som standard. Danske patienter er siden blevet tilbudt deltagelse i et internationalt multicenterstudie (RACC trial), hvor der bliver randomiseret mellem åben og minimal invasiv robot assisteret kirurgi. Fra dansk side deltages således kun ved tumor > 2 cm. Studiet har aktuelt inkluderet 844 patienter, heraf 62 patienter fra Danmark.

Et landsdækkende studie med anvendelse af sentinel node teknikken er fuldført. Det har ført til flere vigtige fund: En sentinel node (SLN) detektionsrate >90% på alle centre i Danmark samt identifikation af både mikro- og makrometastaser på lokalisationer udenfor det normale område for radikal lymfeknudefjernelse. For tumorer > 2 cm findes en høj sensitivitet, specificitet, positiv prædiktiv og negativ prædiktiv værdi men dog med et relativt bredt konfidensinterval for sensitiviteten. Man fandt meget lav forekomst af lymfødem hos patienter der fik foretaget SLN mapping alene, mens patienter, der fik foretaget fuld lymfeknudefjernelse efter SLN havde en høj lymødemforekomst (32%). Studiet fandt desuden, at PET/CT-skanning har ekstrem lav sensitivitet (14%) ved tidlig cervixcancer. Disse fund er indarbejdet i den seneste nationale guideline om kirurgisk behandling og stadieinddeling for cervixcancer. Man afventer pågående studier om sikkerhed ved SLN-metoden alene ved tumor > 2 cm.

Fertilitetsbevarende kirurgi for cervixcancer (tumor<2cm) med radikal trakelektomi og SLN er centraliseret på Rigshospitalet. Behandlingen vurderes at være et sikkert alternativ til radikal hysterektomi ved tumor < 2 cm. I den fremtidige opdatering af retningslinje vedr. kirurgisk behandling af cervixcancer forventes det dog, at dette indgreb næsten vil udfases idet langt hovedparten i denne patientgruppe vil kunne tilbydes et mindre radikalt indgreb.

Onkologisk behandling omfatter adjuverende ekstern strålebehandling og samtidig kemoterapi til de opererede patienter, der efterfølgende viser sig at have spredning til parametrier eller lymfeknuder eller som ikke har frie rande (såkaldte højrisiko faktorer). Siden 2008 er patienter med en kombination af såkaldte intermediære risikofaktorer (dyb nedvækst i livmoderhalsen, forekomst af tumorembolier i kar og lymfebaner samt tumor >2-3cm) anbefalet adjuverende kemo-strålebehandling. Evidensen for dette er yderst sparsom og behandlingen øger risikoen for senfølger. Cervixgruppen har derfor per 1.9.2023 besluttet at ophøre med denne praksis. Der er skrevet en protokol og engageret en forsker til national kvalitetsopfølgning fra 1.9.2023 og fremadrettet, således at det løbende monitoreres, at praksisændring ikke influerer negativt på overlevelsen.

Primær onkologisk behandling tilbydes alle patienter med lokalavanceret sygdom og omfatter ekstern strålebehandling og samtidig kemoterapi med efterfølgende billedvejledt brachyterapi. Dette er standardbehandling på de tre onkologiske afdelinger, som varetager den onkologiske behandling af cervixcancer.

Cervixcancerpopulationen i Dansk Gynækologisk Cancer Databases (DGCD) vil per 1. januar 2023 være defineret som beskrevet nedenfor. Denne definition blev udarbejdet i DGCDs styregruppe på baggrund af kliniske erfaringer, kodevejledningen til Landspatientregisteret (LPR) per januar 2023, kodevejledningen til Landsregisteret for Patologi (LRP) per 15. marts 2023 samt populationsvalideringen beskrevet i de næstkommende kapitler.

Inklusionskriterier til cervixcancerpopulationen:

1) Patienter identificeret med første cervixcancerdiagnose DC53.9 – Cervix cancer som A-diagnose i LPR.

2) Patienter tilknyttet et forløb på en gynækologisk afdeling med centerfunktion i LPR.

3) Patienter med histologisk verificeret cervixcancer i LRP. I LRP skal patienter være registreret med minimum én af følgende kriterier: Primært præparat eller ikke primære præparater.

• Primært præparat. På samme materiale skal én af følgende t-koder være efterfulgt af én af følgende m-koder inden næste t-kode: T83000 – Cervix uteri, T83010 – Cervix uteri slimhinde, T83110 – Portioslimhinde, T83320 – Endocervikalslimhinde, T83120 – Exocervix slimhinde, T83701 – Konus, T83700 – Collumstump, T83100 – Exocervix, T83300 – Endocervix. M80853 – Planocellulært karcinom, HPV-associeret, M80863 – Planocellulært karcinom, HPV-uafhængigt, M80703 – Planocellulært karcinom, NOS, M84833 – Adenokarcinom, HPV-associeret, M84843 – Adenokarcinom, HPV-uafhængigt, M81403 – Adenokarcinom, NOS, M80103 – Karcinom*, M89803 – Karcinosarkom, M82403 – Neuroendokrin tumor, M80413 – Småcellet neuroendokrint karcinom, M80453 – Småcellet neuroendokrint karcinom, kombineret type, M80133 – Storcellet neuroendokrint karcinom, M82463 – Neuroendokrint karcinom.

• Ikke primære præparater. På samme materiale skal der være registreret én af m-koderne under primært præparat, men hvor det 5. ciffer er: 3 – Malign, primær, 4 – Malign, direkte spredning, 6 – Malign, metastase, 9 – Malign, usikker om primær eller metastase. Og på samme materiale ÆF4720 – Udgangspunkt i cervix uteri

4) Patienter med en absolut difference ≤120 dage mellem modtagedato i LRP og første kontakt med relevant diagnosekode i LPR.

5) Patienter med gyldigt CPR-nummer, kendt vitalstatus og bopæl i en dansk kommune på diagnosetidspunktet.

Diagnosedatoen defineres som modtagedato i patologiafdeling for første materiale i LRP, der opfylder specifikationerne ovenfor. Hvis denne ikke findes, er diagnosedatoen første kontakt, hvor diagnosekoden er registreret i LPR.

For at sikre tilliden til DGCD blandt klinikere og brugere af data, har det været af høj vigtighed at sikre validiteten af den incidente cervixcancerpopulation efter omlægningen til registerbaserede datakilder.

DGCDs styregruppe udarbejdede en præliminær definition af incidente cervixcancertilfælde på baggrund af kliniske erfaringer og de nye indberetningsvejledninger. Definitionen blev udarbejdet med henblik på at afgrænse en population af cervixcancerpatienter, der har malign sygdom, og som har relativt ensartet prognose og behandling jf. kræftpakkeforløbet for cervixcancer (https://www.sst.dk/da/udgivelser/2019/Pakkeforloeb-for-livmoderhalskraeft).

Validiteten af definitionen til identifikation af cervixcancertilfælde blev undersøgt på følgende måder:

• Journalopslag af en stikprøve af patienter identificeret af den nye definition.

• Journalopslag af patienter kun identificeret i den ene af de to datakilder: LPR eller Landsregisteret for Patologi.

• Gennemgang af cancerforløbsdata for patienter alene identificeret på perifere gynækologiske afdelinger.

• Undersøgelse af differencen mellem diagnosedato i hhv. LPR og Landsregisteret for Patologi.

I valideringen er der kun set på data registreret i LPR og Landsregisteret for Patologi samt journaldata for gynækologiske cancerpatienter. Journalopslag er lavet af ansatte på afdelinger med behandlingsansvar for de pågældende patienter. Der hentes ikke yderligere oplysninger fra registrene, end det indhold som DGCD allerede er godkendt af Sundhedsdatastyrelsen til at indhente.

Stikprøve til journalopslag

En stikprøve af cervixcancerpatienter blev udvalgt til validering ved hjælp af journalopslag for at undersøge den positive prædiktive værdi. Det blev besluttet af validere patienter på de tre centerafdelinger: Rigshospitalet, Odense Universitetshospital og Aarhus Universitetshospital. Stikprøven blev foretaget blandt patienter diagnosticeret mellem 1. maj 2023 og 1. november 2023. Dette tidsvindue blev valgt for at sikre tilstrækkelig tid fra implementering af de nye indberetningsvejledninger, samt have så nyligt diagnosticerede tilfælde som muligt. Antallet af patienter blev begrænset til maksimalt 50 patienter per afdeling. Disse blev tilfældigt udvalgt per afdeling indenfor den afgrænsede tidsperiode for diagnose. Hvis en afdeling havde under 50 patienter i den pågældende periode, blev alle patienter valideret med journalopslag. Antallet af journalopslag blev valgt på baggrund af en realistisk arbejdsmængde for klinikerne der udførte journalopslag. Journalopslagene blev udført af gynækologer i DCGDs styregruppe fra hhv. Odense Universitetshospital og Aarhus Universitetshospital. En gynækolog fra Rigshospitalet lavede journalopslag for patienter hjemmehørende der.

På baggrund af journalopslag blev den positive prædiktive værdi beregnet - et udtryk for, hvor sikre vi kan være på, at de cervixcancerpatienter identificeret med den nye definition er sande cervixcancerpatienter.

Positiv prædiktiv værdi = antal sande cervixcancerpatienter ifølge journalopslag og algoritme / antal sande cervixcancerpatienter ifølge algoritme

De patienter, som viste sig at være falskt positive, blev gennemgået for årsagen til inklusion, og algoritmen blev justeret, til den positive prædiktive værdi var så høj som muligt.

Journalopslag af patienter i et register

De patienter, som kun blev identificeret med cervixcancer i ét af de to registre (LPR eller Landsregisteret for Patologi), blev også gennemgået med journalopslag med henblik på at afdække, om de var sande cervixcancertilfælde, som skulle inkluderes i DGCDs cervixcancerpopulation for at højne sensitiviteten af definitionen.

Journalopslag af patienter fra perifere afdelinger

De patienter, der blev identificeret med cervixcancer på en perifer gynækologisk afdeling, dvs. som ikke havde haft kontakt med en centerafdeling i patientforløbet, blev undersøgt af databasens RKKP-team samt databasens formand med henblik på at afdække, om disse patienter var cervixcancerpatienter, der skulle inkluderes i databasen for at højne sensitiviteten af definitionen.

Datodifference mellem LPR og Landsregisteret for Patologi

Den første kontakt med relevant diagnosekode i LPR blev sammenholdt med modtagedato for første relevante præparat i Landsregisteret for Patologi. Dette for at undersøge og potentielt sikre korrekt diagnosedato til inklusion i databasen.

Journalopslag af stikprøve

Det samlede antal cervixcancerpatienter identificeret af den præliminære algoritme mellem 1. maj til 1. november 2023 var 171 patienter. Patienter blev her inkluderet, hvis enten modtagedato i Landsregisteret for Patologi eller dato for første relevante kontakt i LPR lå i tidsintervallet.

Det samlede antal patienter for stikprøven for journalopslag er 132 patienter. Patienterne fordeler sig på hospitaler således: 50 patienter på Rigshospitalet, 50 patienter på Aarhus Universitetshospital og 32 patienter på Odense Universitetshospital.

130 af de 132 patienter i stikprøven var sande cervixcancerpatienter. Den positive prædiktive værdi for den registerbaserede cervixcancerpopulation ift. journalopslag er således 98% i stikprøven.

Årsagen til de falske cases var, at der ikke var registreret udgangspunkt for canceren på den primære rekvisition i Landsregisteret for Patologi i 2022, hvorfor forløbene ikke blev identificeret på den primære tumor. Registreringerne er således patienter med recidiv efter cervixcancer inden perioden 1. maj til 1. november 2023. De blev identificeret på at første registrering i Landsregisteret for Patologi ifølge kodevejledningen er i 2023, mens der i LPR allerede var registreret cervixcancer i LPR i 2022.

For at forbedre inklusionen af sande cervixcancertilfælde i populationen besluttede DGCDs styregruppe følgende ændringer til den præliminære algoritme:

• Tilføje en absolut tidsdifference på diagnosekode i LPR og modtagedato i Landsregisteret for Patologi på 120 dage.

Journalopslag af patienter identificeret i LPR

8 patienter blev alene identificeret i LPR. Alle de 8 patienter identificeret i LPR blev tjekket med journalopslag. Ud af de 8 patienter var 2 patienter sande cervixcancertilfælde svarende til 25%. Årsagerne til, at patienter ikke blev identificeret i Landsregisteret for Patologi var:

1) Rækkefølgen af koder i Landsregisteret for Patologi følger ikke rækkefølgen i indberetningsvejledningen

2) karcinosarkom, som ikke var inkluderet i den præliminære definition.

For at forbedre inklusionen af sande cervixcancertilfælde i populationen besluttede DGCDs styregruppe følgende ændringer til den præliminære algoritme:

• Tillad, at en gyldig m-kode ikke behøver være på andenpladsen på et materiale. Derved vil vi fange et tidligere materiale og dermed tidligere diagnosedato.

• Tilføjelse af SNOMED-koden M89803 – Karcinosarkom

Journalopslag af patienter identificeret i Landsregisteret for Patologi

20 patienter blev alene identificeret i Landsregisteret for Patologi. Af disse blev 4 patienter tjekket med journalopslag, og 2 patienter var sande cervixcancertilfælde svarende til 50%.

Den hyppigste årsag til, at patienter ikke blev identificeret i LPR, var synkrone cancere til cervixcanceren, hvor cervixcancer ikke var kodet som A-diagnose. Ingen ændringer til den præliminære definition blev besluttet på baggrund af disse.

Gennemgang af patientforløb identificeret på perifere gynækologiske afdelinger

16 patienter blev i den afgrænsede tidsperiode alene set på perifere gynækologiske afdelinger med en inklusionsgivende diagnosekode i LPR og relevant patologi i Landsregisteret for Patologi. Af disse patienter blev 4 patienter tjekket med journalopslag, og 2 patienter vurderet til at være sande cases til inklusion i cervixcancerpopulationen svarende til 50%.

Årsagen til, at de sande patienter ikke blev identificeret med algoritmen var, at de ikke havde en A-diagnose for cervixcancer på en højtspecialiseret afdeling med centerfunktion, selvom patienterne havde været set der. Ingen ændringer til den præliminære definition blev besluttet på baggrund af disse.

Difference mellem diagnosedato i hhv. LPR og Landsregisteret for Patologi

Ved sammenligning af diagnosedato fra de to datakilder blev det fundet at >95% af all cervixcancerforløb havde en absolut difference på under 120 dage. Alle forløbene med over 120 dages difference skyldtes, at der ikke var en kode for udgangspunkt for canceren på det første relevante præparat i Landsregisteret for Patologi.

DGCDs styregruppe besluttede at fastsætte en maksimal grænse på 120 dage for, hvornår et patientforløb vurderes at være et sammenhængende primært forløb for cervixcancer.

Opsamling

DGCDs styregruppe besluttede ikke at inkludere alle patienter med en cervixcancerdiagnose i kun et af de to registre (LPR og Landsregisteret for Patologi) eller som blev diagnosticeret på en hvilken som helst gynækologisk afdeling. Det blev vurderet, at dette vil give en for høj andel falsk positive tilfælde i populationen og derfor skabe unødig statistisk støj og variation i analyserne.

DGCDs styregruppe besluttede derfor at justere den preliminære algoritme med de ovenfor foreslåede ændringer. Desuden blev det besluttet kun at inkludere patienter med gyldigt CPR-nummer, kendt vitalstatus og bopæl i en dansk kommune på diagnosetidspunktet.

Med de foreslåede ændringer implementeret blev der identificeret 314 patienter til inklusion i cervixcancerpopulationen for hele 2023.

Ovariecancer er en sygdom med alvorlig prognose og ca. 70% af alle patienter diagnosticeres i stadium III og IV. De fleste patienter oplever recidiv på trods af primær ekstensiv kirurgi og adjuverende kemoterapi.

Standard behandlingen af ovariecancer er en kombination af operation og kemoterapi. Hvis primær operation ikke er mulig på grund af sygdoms udbredning eller patientens almentilstand, kan behandlingen indledes med kemoterapi (Neoadjuverende Kemoterapi). Hvis almentilstanden bedres og der ikke ses progression af sygdommen kan kemoterapi følges op med operation (Intervalkirurgi) og yderligere kemoterapi.

Radikal operation er den mest betydningsfulde prognostiske faktor og det er af afgørende betydning at så stor en andel af patienter med ovarie cancer som muligt opereres enten ved primær operation eller interval kirurgi. Det operative indgreb er ofte meget ekstensivt og såvel komorbiditet, alder som almentilstand kan medføre, at patienten ikke på noget tidspunkt skønnes egnet til et sådant ekstensivt indgreb. I disse tilfælde vil patienten blive tilbudt livsforlængende kemoterapi og/eller palliativ behandling.

Tidligere årsrapporter har vist en generelt stigende overlevelse blandt danske patienter med Ovariecancer, men også forskel i overlevelse mellem patienter fra forskellige regioner. I Danmark ser vi en stor andel af patienter med stadium IV sygdom sammenlignet med internationale opgørelser, hvilket tilskrives at alle centre anvender PET-CT i den primære udredning af patienterne. I tidligere årsrapporter er det vist at ca en tredjedel af alle danske patienter med ovarie cancer ikke tilbydes operation. Dette forhold tilskrives at vi i årsrapporten fremlægger resultatet for den samlede population og ikke som mange internationale centre, der kun rapporterer data på patienter henvist til operation.

Det har i regi af Ovariecancer gruppen under DGCD ført til et ekstensiv arbejde med harmonisering af såvel diagnostik og udvælgelse af patienter til kirurgisk behandling. Der er indført en ugentlig national MDT konference, hvor specielt selektion til primær behandling er i fokus. Desuden er der udarbejdet nationale retningslinjer for adjuverende kemoterapi, vedligeholdelsesbehandling og recidiv behandling.

Retningslinjer vedrørende udredning med billeddiagnostik, HIPEC behandling og opfølgning udarbejdes ultimo 2024.

Ovariecancerpopulationen i Dansk Gynækologisk Cancer Databases (DGCD) vil per 1. januar 2023 være defineret som beskrevet nedenfor. Denne definition blev udarbejdet i DGCDs styregruppe på baggrund af kliniske erfaringer, kodevejledningen til Landspatientregisteret (LPR) per januar 2023, kodevejledningen til Landsregisteret for Patologi (LRP) per 15. marts 2023 samt populationsvalideringen beskrevet i de næstkommende kapitler.

Inklusionskriterier til ovariecancerpopulationen:

1) Patienter identificeret med første ovariecancerdiagnose eller borderline tumor i LPR: DC56.9 – Æggestokkræft, DC57.0 Kræft i æggeleder, DC48.8 – Kræft i bughinden og bughulens bagvæg overgribende flere lokalisationer, DC48.2 - Kræft i peritoneum UNS eller DD39.1A – Ovarietumor af borderline type som A-diagnose

2) Patienter tilknyttet et ovariecancerforløb på en gynækologisk afdeling med centerfunktion eller en onkologisk afdeling.

3) Patienter med histologisk verificeret ovariecancer eller borderline tumor i LRP. I LRP skal patienter være registreret med minimum én af følgende kriterier: Cytologi, primært præparat eller ikke primære præparater

• Cytologi. På samme materiale skal én af følgende t-koder være efterfulgt af én af følgende m-koder og én af følgende æ-koder inden næste t-kode: T6X940 – Cytologi, peritoneum, T6X942 – Cytologi, peritoneal skyllevæske, T2Y610 – Cytologi, pleura, M80013 – Maligne tumorceller, M80011 – Tumorceller, M****6 – Metastase, … , ÆF4740 – Udgangspunkt i tuba uterina, ÆF4750 – Udgangspunkt i ovarium, ÆF4790 – Udgangspunkt i peritoneum, ÆF4780 – Udgangspunkt i tube uterina, ovarium eller peritoneum, ÆF4705 – Udgangspunkt i kvindelige kønsorganer eller peritoneum, ÆF4700 – Udgangspunkt i indre kønsorganer. For ÆF4700 og ÆF4705 skal patienter ekskluderes, hvis der indenfor 14 dage før modtagedato til 3 mdr. efter modtagedato er registreret en livmoderkræft (DC549) i LPR, uden der samtidig er registreret en ovariecancer (DC569, DC570, DC482, DC488, DD391A) i LPR.

• Primært præparat. På samme materiale skal én af følgende t-koder være efterfulgt af én af følgende m-koder inden næste t-kode: T86110 – Højre tuba uterina, T86120 – Venstre tuba uterina, T86800 – Begge tubae uterinae, T86100 – Tuba uterinae, T87010 – Højre ovarium, T87020 – Venstre ovarium, T87800 – Begge ovarier, T87000 – Ovarium, TY4400 – Peritoneum, TY4401 – Peritoneum, øvre abdomen, TY4402 – Peritoneum, pelvis, T63850 – Oment, T63860 – Omentum majus, T63870 – Omentum minus, T86921 – Højre tuba uterina og højre ovarium, T86922 – Venstre tuba uterina og venstre ovarium, T86910 – Begge tubae uterinae og begge ovarier, T86920 – Tuba uterina og ovarium, T86600 – Paroviale region, T8660A – Paroviale region, højre, T8660B – Paroviale region, venstre, T86220 – Fimbria tubae. Borderline: M84421 – Serøs borderline tumor, M84721 – Mucinøs borderline tumor, M83801 – Endometrioid tumor, borderline, M83101 – Clear cell adenom, borderline, M90001 – Brenner tumor, borderline, M84741 – Seromucinøs tumor, borderline, M81402 – Adenokarcinoma in situ. Epithelial ovariecancer: M84613 – Serøst adenokarcinom, high grade, M84603 – Serøst adenokarcinom, low grade, M84803 – Mucinøst adenocarcinoma, M83803 – Endometrioidt adenocarcinoma, M83103 – Clear cell adenocarcinoma, M90003 – Brenner tumor, malign, M91113 – Mesonephric-like adenocarcinoma, M80203 – Udifferentieret karcinom, M802A3 – Dedifferentieret karcinom, M80443 – Småcellet karcinom, hypercalcæmisk type, M89803 – Karsinosarkom, M83233 – Mixed cell adenokarcinom, M80103 – Karcinom, M81403 – Adenokarcinom. Neuroendokrine: M82403 – Neuroendokrin tumor, M80413 – Småcellet neuroendokrint karcinom, M80453 – Småcellet neuroendokrint karcinom, kombineret type, M80133 – Storcellet neuroendokrint karcinom, M82463 – Neuroendokrint karcinom. Sex-chord stromale tumorer: M86201 – Granulosacelle tumor, M86203 – Adult granulosacelletumor, M86221 – Juvenil granulosacelle tumor, M86401 – Sertoli celle tumor, M86331 – Sertoli celle tumor, retiform, M86231 – Sex cord tumor with annular tubules, M86501 – Leydigcelletumor, M88103 – Fibrosarkom, M86310 – Sertoli-Leydig celle tumor, M85901 – Gonade stroma tumor* (svarer til sex cordstromal tumor, NOS), M85903 – Gonade stroma tumor, malign, M86321 – Gynandroblastom, M90741 – Mixed germ cell-sex cord-stromal tumor, M911B1 – Wollfsk tumor, M85911 – Uklassificeret sex chord-stromal tumor. Germinalcelletumorer: M90603 – Dysgerminom, M90713 – Blommesæktumor, M90703 – Embryonalt karcinom, M91003 – Koriokarcinom, M90803 – Immaturt teratom, M90843 – Teratom med somatisk malignitet, M90800 – Maturt teratom sammen med M***3 inden næste t-kode, M90840 – Dermoidcyste sammen med M***3 inden næste t-kode, M90911 – Strumalt karcinoid, M90903 – Malign struma ovarii, M90731 – Gonadoblastom, M908A3 – Blandet germinalcelletumor.

• Ikke primære præparater. På samme materiale skal der være registreret én af m-koderne under primært præparat, men hvor det 5. ciffer er: 3 – Malign, primær, 4 – Malign, direkte spredning, 6 – Malign, metastase, 9 – Malign, usikker om primær eller metastase. Og på samme materiale en af følgende koder: ÆF4740 – Udgangspunkt i tuba uterina, ÆF4750 – Udgangspunkt i ovarium, ÆF4790 – Udgangspunkt i peritoneum, ÆF4780 – Udgangspunkt i tuba uterina, ovarium eller peritoneum, ÆF4705 – Udgangspunkt i kvindelige kønsorganer eller peritoneum, ÆF4700 – Udgangspunkt i indre kønsorganer.

4) Patienter med en absolut difference ≤6 måneder mellem modtagedato i LRP og første kontakt med relevant diagnosekode i LPR.

5) Patienter med gyldigt CPR-nummer, kendt vitalstatus og bopæl i en dansk kommune på diagnosetidspunktet.

Diagnosedatoen defineres som modtagedato i patologiafdeling for første materiale i LRP, der opfylder specifikationerne ovenfor. Hvis denne ikke findes, er diagnosedatoen første kontakt, hvor diagnosekoden er registreret i LPR.

For at sikre tilliden til DGCD blandt klinikere og brugere af data, har det været af høj vigtighed, at sikre validiteten af den incidente ovariecancerpopulation efter omlægningen til registerbaserede datakilder.

DGCDs styregruppe udarbejdede en præliminær definition af incidente ovariecancertilfælde på baggrund af kliniske erfaringer og de nye indberetningsvejledninger. Definitionen blev udarbejdet med henblik på at afgrænse en population af ovariecancerpatienter, der har malign sygdom, og som har relativt ensartet prognose og behandling jf. kræftpakkeforløbet for ovariecancer (https://www.sst.dk/da/udgivelser/2019/Pakkeforloeb-for-kraeft-i-aeggestokkene).

Validiteten af definitionen til identifikation af ovariecancertilfælde blev undersøgt på følgende måder:

• Journalopslag af en stikprøve af patienter identificeret af den nye definition.

• Journalopslag af patienter kun identificeret i den ene af de to datakilder: LPR eller Landsregisteret for Patologi.

• Gennemgang af cancerforløbsdata for patienter alene identificeret på perifere gynækologiske afdelinger.

• Undersøgelse af differencen mellem diagnosedato i hhv. LPR og Landsregisteret for Patologi.

I valideringen er der kun set på data registreret i LPR og Landsregisteret for Patologi samt journaldata for gynækologiske cancerpatienter. Journalopslag er lavet af ansatte på afdelinger med behandlingsansvar for de pågældende patienter. Der hentes ikke yderligere oplysninger fra registrene end det indhold, som DGCD allerede er godkendt af Sundhedsdatastyrelsen til at indhente.

Journalopslagene blev udført af gynækologer i DCGDs styregruppe fra hhv. Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital, samt en onkolog fra DGCDs styregruppe på Herlev Gentofte Hospital. En gynækolog fra Sjællands Universitetshospital lavede journalopslag for patienter hjemmehørende der. Patienter fra Sygehus Lillebælt, Regionshospitalet Gødstrup og Aalborg Universitetshospital blev gennemgået med styregruppens formand, som har en databehandleraftale.

Resultaterne blev efterfølgende diskuteret i styregruppen, og ændringer til den præliminære algoritme blev besluttet. Ændringerne blev indført i programmeringen én ad gangen. Efter indførelse af hver ændring blev det tjekket, om populationen havde ændret sig udover det forventede. Dette var ikke tilfældet, hvorfor alle forslag til ændringer blev implementeret. Ændringerne står beskrevet i resultatafsnittet.

Stikprøve til journalopslag

En stikprøve af ovariecancerpatienter blev udvalgt til validering ved hjælp af journalopslag for at undersøge den positive prædiktive værdi. Styregruppen havde en ambition om at validere patienter på følgende hospitaler: Rigshospitalet, Herlev og Gentofte Hospital, Sjællands Universitetshospital, Odense Universitetshospital, Sygehus Lillebælt, Aarhus Universitetshospital, Regionshospitalet Gødstrup og Aalborg Universitetshospital. Stikprøven blev foretaget blandt patienter diagnosticeret mellem 1. maj 2023 og 1. november 2023. Dette tidsvindue blev valgt for at sikre tilstrækkelig tid fra implementering af de nye indberetningsvejledninger, samt have så nyligt diagnosticerede tilfælde som muligt. Antallet af patienter blev begrænset til maksimalt 50 patienter per afdeling. Disse blev tilfældigt udvalgt per afdeling indenfor den afgrænsede tidsperiode for diagnose. Hvis en afdeling havde under 50 patienter i den pågældende periode, blev alle patienter valideret med journalopslag. Antallet af journalopslag blev valgt på baggrund af en realistisk arbejdsmængde for klinikerne der udførte journalopslag. Det lykkedes imidlertid kun at lave journalopslag af stikprøven på Rigshospitalet, Herlev og Gentofte Hospital samt Aarhus Universitetshospital.

På baggrund af journalopslag blev den positive prædiktive værdi beregnet - et udtryk for, hvor sikre vi kan være på, at de ovariecancerpatienter identificeret med den nye definition er sande ovariecancerpatienter. Den positive prædiktive værdi blev beregnet på baggrund af stikprøven.

Positiv prædiktiv værdi = antal sande ovariecancerpatienter ifølge journalopslag og algoritme / antal sande ovariecancerpatienter ifølge algoritme

De patienter, som viste sig at være falskt positive, blev gennemgået for årsagen til inklusion, og algoritmen blev justeret til den positive prædiktive værdi var så høj som muligt.

Journalopslag af patienter i et register

De patienter, som kun blev identificeret med ovariecancer i ét af de to registre (LPR eller Landsregisteret for Patologi), blev også gennemgået med journalopslag med henblik på at afdække, om de var sande ovariecancer tilfælde, som skulle inkluderes i DGCDs ovariecancerpopulation for at højne sensitiviteten af definitionen.

Journalopslag af patienter fra perifere afdelinger

De patienter, der blev identificeret med ovariecancer på en perifer gynækologisk afdeling, dvs. som ikke havde haft kontakt med en gynækologisk centerafdeling eller onkologisk afdeling i patientforløbet, blev undersøgt af databasens RKKP-team samt databasens formand med henblik på at afdække, om disse patienter var ovariecancerpatienter, der skulle inkluderes i databasen for at højne sensitiviteten af definitionen.

Datodifference mellem LPR og Landsregisteret for Patologi

Den første kontakt med relevant diagnosekode i LPR blev sammenholdt med modtagedato for første relevante præparat i Landsregisteret for Patologi. Dette for at undersøge og potentielt sikre korrekt diagnosedato til inklusion i databasen.

Journalopslag af stikprøve

Det samlede antal ovariecancerpatienter identificeret af den præliminære algoritme mellem 1. maj til 1. november 2023 var 387 patienter. Patienter blev her inkluderet, hvis enten modtagedato i Landsregisteret for Patologi eller dato for første relevante kontakt i LPR lå i tidsintervallet.

Det lykkedes ikke at lave journalopslag på det ønskede antal patienter, hvorfor det samlede antal patienter for stikprøven for journalopslag er på 71 patienter. Patienterne fordeler sig på hospitaler således; 50 patienter på Aarhus Universitetshospital, 12 patienter på Herlev & Gentofte Hospital og 9 patienter på Rigshospitalet.

Alle 71 patienter i stikprøven var sande ovariecancerpatienter. Den positive prædiktive værdi for den registerbaserede ovariecancerpopulationen ift. journalopslag er således 100% i stikprøven.

Journalopslag af patienter identificeret i LPR

32 patienter blev alene identificeret i LPR. Alle de 32 patienter identificeret i LPR blev tjekket med journalopslag. Ud af de 32 patienter var 22 patienter sande ovariecancertilfælde svarende til 69%. Årsagerne til, at patienter ikke blev identificeret i Landsregisteret for Patologi var:

1) at patologikodningen ikke fulgte den nyligt udgivne kodevejledning. Her sås det hyppigst, at der ikke var en af de specificerede æ-koder for udgangspunkt for canceren, eller at m-koden for malignitet ikke stod umiddelbart efter t-koden på materialet.

2) at patienten var kodet med adenofibrom i Landsregisteret for Patologi, og denne kode ikke var specificeret i den præliminære algoritme.

Blandt de resterende 10 patienter var der to tilfælde af teratom med malignitet. Teratomer med malignitet var ikke inkluderet i den præliminære definition af ovariecancer, men det blev besluttet af styregruppen, at disse var relevante patienter til kvalitetsmonitorering i DGCD.

For at forbedre inklusionen af sande ovariecancertilfælde i populationen besluttede DGCDs styregruppe følgende ændringer til den præliminære algoritme:

• Tilføjelse af følgende SNOMED-koder: T86600 – paroviale region, T8660A – paroviale region, højre, T8660B – paroviale region, venstre, T86220 – fimbria tubae, M85911 – Uklassificeret sex cord-stromal tumor, M90800 – Maturt teratom og M90840 i kombination med en primær t-kode og en m-kode, som slutter på 3, ÆF4700 – Udgangspunkt i indre kønsorganer.

• Tillad, at en gyldig m-kode ikke behøver stå direkte efter t-koden, så længe det er på samme materiale.

Journalopslag af patienter identificeret i Landsregisteret for Patologi

67 patienter blev alene identificeret i Landsregisteret for Patologi. Af disse blev 47 patienter tjekket med journalopslag og 25 patienter var sande ovariecancer tilfælde svarende til 53%.

Årsagerne til, at patienter ikke blev identificeret i LPR var:

1) Patienter med borderline tumorer, som kun var set på perifere gynækologiske afdelinger (8 patienter)

2) Patienter i palliativt forløb (8 patienter)

3) Fejlkodninger i LPR, særligt af borderline forløb.

For at forbedre inklusionen af sande ovariecancertilfælde i populationen besluttede DGCDs styregruppe følgende ændringer til den præliminære algoritme:

• Borderline tumorer bliver inkluderet i ovariecancerpopulationen, hvis diagnosen er stillet på en gynækologisk afdeling i Danmark. Ovariecancer bliver fortsat kun inkluderet, hvis der har været et forløb på en højtspecialiseret gynækologisk afdeling med centerfunktion eller en onkologisk afdeling.

Desuden blev det besluttet, at der skal kommunikeres bredt i gynækologiske kredse om indberetningsvejledninger.

Gennemgang af patientforløb identificeret på perifere gynækologiske afdelinger

27 patienter blev i den afgrænsede tidsperiode alene set på perifere gynækologiske afdelinger med en inklusionsgivende diagnosekode i LPR og relevant patologi i Landsregisteret for Patologi. Af disse patienter blev 25 vurderet til at være sande cases til inklusion i ovariecancerpopulationen svarende til 93%.

Den primære årsag til, at disse patienter ikke blev inkluderet med den primære algoritme var, at der var tale om patienter med borderline tumorer (23 patienter). Disse patienter vil blive inkluderet i den endelige ovariecancerpopulation, når det tillades, at borderline forløb gerne må ses alene på perifere gynækologiske afdelinger.

Difference mellem diagnosedato i hhv. LPR og Landsregisteret for Patologi

Ved sammenligningen af diagnosedato fra de to datakilder blev det fundet, at 97% af både ovariecancer- og borderlineforløb havde en absolut difference på under 90 dage. 11 patienter (2%) havde en difference på mere end 380 dage. Dette skyldtes, at der var identificeret relevant patologi i 2023, men en relevant kontakt i LPR allerede i 2019-2022. For de fleste forløb gælder det, at der mangler en æ-kode for udgangspunkt på det første tumorpræparat, som er undersøgt samtidig med LPR-diagnosen. Dermed bliver forløbene først identificeret i Landsregisteret for Patologi på et senere præparat.

DGCDs styregruppe besluttede at fastsætte en maksimal grænse på 6 måneder for, hvornår et patientforløb vurderes at være et sammenhængende primært ovariecancer- eller borderlineforløb.

Opsamling

DGCDs styregruppe besluttede ikke at inkludere alle patienter med en ovariecancerdiagnose i kun et af de to registre (LPR og Landsregisteret for Patologi) eller som blev diagnosticeret på en hvilken som helst gynækologisk afdeling. Det blev vurderet, at dette vil give en for høj andel falsk positive tilfælde i populationen, og derfor skabe unødig statistisk støj og variation i analyserne.

DGCDs styregruppe besluttede derfor at justere den preliminære algoritme med de ovenfor foreslåede ændringer. Størstedelen af disse patienter forventes at blive inkluderet, når det tillades, at borderlinediagnosen må stilles på perifere afdelinger, og hvis vi kan forbedre brugen af kodevejledningerne.

Desuden blev det besluttet kun at inkludere patienter med gyldigt CPR-nummer, kendt vitalstatus og bopæl i en dansk kommune på diagnosetidspunktet.

Med de foreslåede ændringer implementeret blev der identificeret 415 patienter til inklusion i ovariecancerpopulationen for testperioden 1. maj til 1. november 2023.

Livmoderkræft er den 6. hyppigste kræftform blandt kvinder i Danmark og rammer ca. 2 %. Hyppigheden af livmoderkræft er forholdsvis højere i Danmark end i de øvrige europæiske lande. Årsagen til dette er ikke klarlagt. Sygdommen er sjælden før 45-årsalderen og ses langt hyppigst hos kvinder efter overgangsalderen. Specielt kvinder med betydelig overvægt rammes af sygdommen. Efter overgangsalderen giver sygdommen hyppigt symptomer i form af blødning fra skeden og diagnosticeres derfor heldigvis oftest i de tidlige stadier. Således opdages ca. 80 % i det tidligste stadium (stadium 1), og når denne kræfttype opdages tidligt, har den en god prognose med høj 5-års overlevelse.

Behandlingen af livmoderkræft har ændret sig radikalt over de seneste 15-20 år. Hvor livmoderkræft tidligere blev behandlet på næsten alle danske sygehuse, er behandlingen nu centraliseret på nogle få store hospitaler, universitetshospitaler med cancercenter. Dette er for at sikre korrekt valg af operation og evt. efterbehandling. Det anbefales at operationen foretages med minimal invasiv teknik (laparoskopi/ kikkertoperation, ofte robotassisteret) med mindre der er tale om avanceret sygdom.

Den histologiske type og en evt. klinisk mistanke om disseminering er bestemmende for, om man gennemgår yderligere præoperative scanninger, idet nogle typer (det der betegnes høj-risiko histologi) har større tendens til at metastasere (sprede sig) end andre.

Det anbefales for alle former af endometriecancer at fjerne livmoder, æggestokke og æggeledere, hvis patienten i øvrigt er egnet til operation. Ved lavrisiko histologi (endometrioide adenocarsinomer grad 1 og 2) uden mistanke om disseminering uden for uterus anbefales sentinel node procedure (SN, på dansk skildvagtslymfeknuder). Hvis det antages at der er ingen eller helt overfladisk myometrieinvasion, kan lymfeknudefjernelse evt. helt udelades. Tidligere har man ved sygdom med højrisikohistologi, som udgangspunkt altid anbefalet at fjerne alle lymfeknuder i bækkenet og, hvis patientens tilstand tillod det, også langs aorta (hovedpulsåren). Det er nu anbefalet også at udføre sentinel node-procedure på alle patienter med både intermediær og høj-risikohistologi, idet teknikken er mindst lige så sikker til at bedømme patientens stadium og evt. behov for efterbehandling korrekt. For højrisiko-histologi gælder det kun såfremt der forud for operationen foreligger billeddiagnostik, der ikke viser tegn til lymfeknudespredning eller anden dissimenering. For visse typer fjernes også omentet (fedtforklæde i bughulen) som en del af staging-proceduren. Det drejer sig om de serøse adenokarcinomer og karsinosarcomer. Operationen kan således variere fra, at man fjerner livmoder, æggestokke og æggeledere med eller uden sentinel node procedure til også at indbefatte fjernelse af fedtforklædet. Ved fund af mere dissemeneret sygdom vurderes operabilitet ud fra de samme kriterier som ovariecancer. Ud fra de fund man gør i det fjernede væv besluttes, det om patienten skal have efterbehandling med kemoterapi og/eller strålebehandling. Her kigger man både på evt. metastasering, den histologiske type, men også nogle molekylære analyser (MMR, p53 og POLE), som kan hjælpe med at vurdere patienternes risiko for recidiv og dermed understøtte anbefalingen om eventuelt efterfølgende kemoterapi, og om der eventuelt er indikation for immunterapi (MMRd).

Endometriecancerpopulationen i Dansk Gynækologisk Cancer Database (DGCD) vil per 1. januar 2023 være defineret som beskrevet nedenfor. Denne definition blev udarbejdet i DGCDs styregruppe på baggrund af kliniske erfaringer, kodevejledningen til Landspatientregisteret (LPR) per januar 2023, kodevejledningen til Landsregisteret for Patologi (LRP) per 15. marts 2023 samt populationsvalideringen beskrevet i de næstkommende kapitler.

Inklusionskriterier til endometriecancerpopulationen:

1) Patienter identificeret med første endometriecancerdiagnose eller atypisk hyperplasi i LPR: DC54.9 – Endometriecancer eller DD07.0 – Endometriehyperplasi med atypi som A-diagnose.

2) Patienter tilknyttet et endometriecancerforløb eller atypisk hyperplasi på en gynækologisk afdeling med centerfunktion.

3) Patienter med histologisk verificeret endometriecancer eller atypisk hyperplasi i LRP. I LRP skal patienter være registreret med minimum én af følgende kriterier: Primært præparat eller ikke primære præparater.

• Primært præparat. På samme materiale skal én af følgende t-koder være efterfulgt af én af følgende m-koder inden næste t: T84000 – Endometrium, T82100 – Corpus uteri, T82000 – Uterus - Skal have en DC54.9 i LPR efterfølgende. M83803 – Endometrioidt adenokarcinom, M84413 – Serøst adenokarcinom, M83103 – Clear cell adenokarcinom, M80203 – Udifferentieret karcinom, M802A3 – Dedifferentieret karcinom, M83233 – Mixed cell adenokarcinom, M911A3 – Mesonefrisk karcinom, M91113 – Mesonefric-like adenokarcinom, M89803 – Karcinosarkom, M80703 – Planocellulært karcinom, M84803 – Mucinøst adenokarcinom, M80103 – Karcinom, M81403 – Adenokarcinom, M82403 – Neuroendokrin tumor, M80413 – Småcellet neuroendokrint karcinom, M80453 – Småcellet neuroendokrint karcinom, kombineret type, M80133 – Storcellet neuroendokrint karcinom, M82463 – Neuroendokrint karcinom, M83802 – Atypisk hyperplasi (endometrium).

• Ikke primære præparater. På samme materiale skal der være registreret én af m-koderne under primært præparat, men hvor det 5. ciffer er: 3 – Malign, primær, 4 – Malign, direkte spredning, 6 – Malign, metastase, 9 – Malign, usikker om primær eller metastase. Og på samme materiale ÆF4730 – Udgangspunkt i corpus uteri. Materialer med samtidigt M for sarkom ekskluderes: M88902 Leiomyomatøs tumor af uvist malignt potentiale (STUMP), M88903 Leiomyosarkom, M88963 Myksoidt leiomyosarkom, M88913 Epiteloidt leiomyosarkom, M89313 Endometriestromasarkom, low grade, M89303 Endometriestromasarkom, high grade, M88053 Udifferentieret sarkom (NOS), M88003 Sarkom* (*Anvendes også som første kode ved de mere sjældne sarkomtyper, evt. efterfulgt af M-kode for specifik sarkomtype), M89333 Adenosarkom

4) Patienter med en absolut difference ≤6 måneder mellem modtagedato i LRP og første kontakt med relevant diagnosekode i LPR.

5) Patienter med gyldigt CPR-nummer, kendt vitalstatus og bopæl i en dansk kommune på diagnosetidspunktet.

Diagnosedatoen defineres som modtagedato i patologiafdeling for første materiale i LRP, der opfylder specifikationerne ovenfor. Hvis denne ikke findes, er diagnosedatoen første kontakt, hvor diagnosekoden er registreret i LPR.

For at sikre tilliden til DGCD blandt klinikere og brugere af data, har det været af høj vigtighed, at sikre validiteten af den incidente endometriecancerpopulation efter omlægningen til registerbaserede datakilder.

DGCDs styregruppe udarbejdede en præliminær definition af incidente endometriecancertilfælde på baggrund af kliniske erfaringer og de nye indberetningsvejledninger. Definitionen blev udarbejdet med henblik på at afgrænse en population af endometriecancerpatienter, der har malign sygdom, og som har relativt ensartet prognose og behandling jf. kræftpakkeforløbet for endometriecancer (https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2019/Kraeft-i-livmoderen/Pakkeforloeb-for-kraeft-i-livmoderen.ashx).

Validiteten af definitionen til identifikation af endometriecancertilfælde blev undersøgt på følgende måder:

• Journalopslag af en stikprøve af patienter identificeret af den nye definition.

• Journalopslag af patienter kun identificeret i den ene af de to datakilder: LPR eller Landsregisteret for Patologi.

• Gennemgang af cancerforløbsdata for patienter alene identificeret på perifere gynækologiske afdelinger.

• Undersøgelse af differencen mellem diagnosedato i hhv. LPR og Landsregisteret for Patologi.

I valideringen er der kun set på data registreret i LPR og Landsregisteret for Patologi samt journaldata for gynækologiske cancerpatienter. Journalopslag er lavet af ansatte på afdelinger med behandlingsansvar for de pågældende patienter. Der hentes ikke yderligere oplysninger fra registrene, end det indhold som DGCD allerede er godkendt af Sundhedsdatastyrelsen til at indhente.

Stikprøve til journalopslag

En stikprøve af endometriecancerpatienter blev udvalgt til validering ved hjælp af journalopslag for at undersøge den positive prædiktive værdi. Det blev besluttet af validere patienter på følgende hospitaler: Rigshospitalet, Herlev og Gentofte Hospital, Sjællands Universitetshospital, Odense Universitetshospital, Aarhus Universitetshospital og Aalborg Universitetshospital. Stikprøven blev foretaget blandt patienter diagnosticeret mellem 1. maj 2023 og 1. november 2023. Dette tidsvindue blev valgt for at sikre tilstrækkelig tid fra implementering af de nye indberetningsvejledninger, samt have så nyligt diagnosticerede tilfælde som muligt. Antallet af patienter blev begrænset til maksimalt 50 patienter per afdeling. Disse blev tilfældigt udvalgt per afdeling indenfor den afgrænsede tidsperiode for diagnose. Hvis en afdeling havde under 50 patienter i den pågældende periode, blev alle patienter valideret med journalopslag. Antallet af journalopslag blev valgt på baggrund af en realistisk arbejdsmængde for klinikerne, der udførte journalopslag. Journalopslagene blev udført af gynækologer i DCGDs styregruppe fra hhv. Rigshospitalet, Odense Universitetshospital og Aarhus Universitetshospital, samt en onkolog fra DGCDs styregruppe på Herlev Gentofte Hospital. En gynækolog fra Sjællands Universitetshospital lavede journalopslag for patienter hjemmehørende der. Patienter fra Aalborg Universitetshospital blev gennemgået med styregruppens formand, som har en databehandleraftale.

På baggrund af journalopslag blev den positive prædiktive værdi beregnet - et udtryk for, hvor sikre vi kan være på, at de endometriecancerpatienter identificeret med den nye definition er sande endometriecancerpatienter.

Positiv prædiktiv værdi = antal sande endometriecancerpatienter ifølge journalopslag og algoritme / antal sande endometriecancerpatienter ifølge algoritme

De patienter, som viste sig at være falskt positive, blev gennemgået for årsagen til inklusion, og algoritmen blev justeret til den positive prædiktive værdi var så høj som muligt.

Journalopslag af patienter i et register

De patienter, som kun blev identificeret med endometriecancer i ét af de to registre (LPR eller Landsregisteret for Patologi), blev også gennemgået med journalopslag med henblik på at afdække, om de var sande endometriecancer tilfælde, som skulle inkluderes i DGCDs endometriecancerpopulation for at højne sensitiviteten af definitionen.

Journalopslag af patienter fra perifere afdelinger

De patienter, der blev identificeret med endometriecancer på en perifer gynækologisk afdeling, dvs. som ikke havde haft kontakt med en gynækologisk centerafdeling i patientforløbet, blev undersøgt af databasens RKKP-team samt databasens formand med henblik på at afdække, om disse patienter var endometriecancerpatienter, der skulle inkluderes i databasen for at højne sensitiviteten af definitionen.

Datodifference mellem LPR og Landsregisteret for Patologi

Den første kontakt med relevant diagnosekode i LPR blev sammenholdt med modtagedato for første relevante præparat i Landsregisteret for Patologi. Dette for at undersøge og potentielt sikre korrekt diagnosedato til inklusion i databasen.

Journalopslag af stikprøve

Det samlede antal endometriecancerpatienter identificeret af den præliminære algoritme mellem 1. maj til 1. november 2023 var 384 patienter. Patienter blev her inkluderet hvis enten modtagedato i Landsregisteret for Patologi eller dato for første relevante kontakt i LPR lå i tidsintervallet.

Det lykkedes ikke at lave journalopslag på det ønskede antal patienter, hvorfor det samlede antal patienter for stikprøven for journalopslag er på 122 patienter. Patienterne fordeler sig på hospitaler således: 50 patienter på Aarhus Universitetshospital, 48 patienter på Odense Universitetshospital, 14 patienter på Sjællands Universitetshospital og 8 patienter på Rigshospitalet.

120 af de 122 patienter i stikprøven var sande endometriecancerpatienter. Den positive prædiktive værdi for den registerbaserede endometriecancerpopulation ift. journalopslag er således 98% i stikprøven.

Årsagerne til de falske cases var:

1) En sarkom SNOMED-kode, som ikke var blevet ekskluderet i den præliminære definition (M88906 metastase, leiomyosarkom)

2) forkert diagnosedato, da det første præparat ikke bliver identificeret, da m-koden ikke står direkte efter t-koden.

For at forbedre inklusionen af sande endometriecancertilfælde i populationen besluttede DGCDs styregruppe følgende ændringer til den præliminære algoritme:

• Ekskludere alle sarkomkoder for metastaser, direkte spredning og usikker om primær eller metastase.

• Tillad at en gyldig m-kode ikke behøver være på andenpladsen på et materiale. Derved vil vi fange et tidligere materiale og dermed tidligere diagnosedato.

Journalopslag af patienter identificeret i LPR

32 patienter blev alene identificeret i LPR. Alle de 32 patienter identificeret i LPR blev tjekket med journalopslag. Ud af de 32 patienter var 12 patienter sande endometriecancertilfælde svarende til 38%. Årsagerne til at patienter ikke blev identificeret i Landsregisteret for Patologi var:

1) Rækkefølgen af koder i Landsregisteret for Patologi følger ikke rækkefølgen i indberetningsvejledningen

2) udlændinge

3) karcinosarkom, som ikke var inkluderet i den præliminære definition.

For at forbedre inklusionen af sande endometriecancertilfælde i populationen besluttede DGCDs styregruppe følgende ændringer til den præliminære algoritme:

• Tillad at en gyldig m-kode ikke behøver være på andenpladsen på et materiale. Derved vil vi fange et tidligere materiale og dermed tidligere diagnosedato.

• Tilføjelse af SNOMED-koden M89803 – Karcinosarkom

• Kun inkludere patienter med gyldigt CPR-nummer, kendt vitalstatus og bopæl i en dansk kommune på diagnosetidspunktet.

Journalopslag af patienter identificeret i Landsregisteret for Patologi

25 patienter blev alene identificeret i Landsregisteret for Patologi. Af disse blev 21 patienter tjekket med journalopslag og 20 patienter var sande endometriecancertilfælde svarende til 95%.

De hyppigste årsager til at patienter ikke blev identificeret i LPR var: 1) Ovariecancer eller vulvacancer som synkron cancer til endometriecanceren. Endometriecanceren var derfor ikke kodet som primær A-diagnose, da patienterne primært er behandlet for ovariecancer (7 patienter) og 2) Endometriecancer var ikke kodet som A-diagnose på gynækologisk afdeling med centerfunktion (10 patienter).

DGCDs styregruppe drøftede situationer med synkrone cancere og bakkede op om, at den cancer, som patienten primært behandles på baggrund af, skal registreres som A-diagnose. Dermed accepteres det, at disse patienter ikke inkluderes til kvalitetsmonitorering i databasen for den sekundære cancer.

For at forbedre inklusionen af sande endometriecancertilfælde i populationen besluttede DGCDs styregruppe at udbrede kendskabet til indberetningsvejledningerne i gynækologiske kredse.

Gennemgang af patientforløb identificeret på perifere gynækologiske afdelinger

19 patienter blev i den afgrænsede tidsperiode alene set på perifere gynækologiske afdelinger med en inklusionsgivende diagnosekode i LPR og relevant patologi i Landsregisteret for Patologi. Af disse patienter blev 15 patienter vurderet til at være sande cases til inklusion i endometriecancerpopulationen svarende til 79%.

De tre hyppigste årsager til at disse patienter ikke blev inkluderet med den præliminære algoritme var:

1) At der ikke var registreret en a-diagnose for endometriecancer i LPR på en højtspecialiseret gynækologisk centerafdeling, selvom der havde været en kontakt på en centerafdeling (6 patienter)

2) Synkrone cancere, hvor endometriecanceren er den sekundære cancer, så behandlingsplanen lægges efter den anden cancer (4 patienter)

3) forløbet er kodet med DC559 – Kræft i livmoderen UNS, som ikke er en inklusionsgivende diagnose til endometriecancerpopulationen.

DGCDs styregruppe besluttede, at der skal kommunikeres bredt i gynækologiske kredse om kodevejledninger.

Difference mellem diagnosedato i hhv. LPR og Landsregisteret for Patologi

Ved sammenligningen af diagnosedato fra de to datakilder blev det fundet at >95% af både endometriecancerforløb og forløb med atypisk hyperplasi havde en absolut difference på under 90 dage.

DGCDs styregruppe besluttede at fastsætte en maksimal grænse på 6 måneder for hvornår et patientforløb vurderes at være et sammenhængende primært forløb for endometriecancer eller atypisk hyperplasi.

Opsamling

DGCDs styregruppe besluttede ikke at inkludere alle patienter med en endometriecancerdiagnose i kun et af de to registre (LPR og Landsregisteret for Patologi) eller som blev diagnosticeret på en hvilken som helst gynækologisk afdeling. Det blev vurderet, at dette vil give en for høj andel falsk positive tilfælde i populationen, og derfor skabe unødig statistisk støj og variation i analyserne.

DGCDs styregruppe besluttede derfor, at justere den preliminære algoritme med de ovenfor foreslåede ændringer. Desuden blev det besluttet at tilføje diagnosekoden DD070 – Endometriehyperplasi med atypi i LPR til den prælinimære definition.

Med de foreslåede ændringer implementeret blev der identificeret 863 patienter til inklusion i endometriecancerpopulationen for hele 2023.

Formand, Marie Bønnelycke, Overlæge, PhD, Rigshospitalet, Region Hovedstaden

Anne Louise Zierau, afdelingslæge, PhD, Rigshospitalet, Region Hovedstaden

Anne Ragner, Kvalitetskonsulent, Repræsentant for den dataansvarlige myndighed, RKKP’s Videncenter

Anja Knudsen, Ledende overlæge, Odense Universitetshospital, Region Syddanmark

Hanna Birkbak Hovaldt, Epidemiolog, RKKP’s Videncenter

Helle Sørensen, Klinisk sygeplejespecialist, Odense Universitetshospital, Region Syddanmark

Katrine Fuglsang, Overlæge, Aarhus Universitetshospital, Region Midtjylland

Katja Dahl, Overlæge, Aarhus Universitetshospital, Region Midtjylland

Kirsten Jochumsen, Overlæge, Odense Universitetshospital, Region Syddanmark

Lone Petersen, Overlæge, Odense Universitetshospital, Region Syddanmark

Mette Hjortkær, Afdelingslæge, PhD, Aalborg Universitetshospital, Region Nordjylland

Niklas Christiansen, Datamanager, RKKP’s Videncenter

Tine Schnack, Overlæge, Odense Universitetshospital, Region Syddanmark

Trine Zeeberg Iversen, Overlæge, PhD, Herlev Gentofte Hospital, Region Hovedstaden

Region Hovedstaden

Ingen indkomne kommentarer

Region Sjælland

Ingen indkomne kommentarer

Region Syddanmark

Ingen indkomne kommentarer

Region Midtjylland

Ingen indkomne kommentarer

Region Nordjylland

Ingen indkomne kommentarer

Dansk Gynækologisk Cancer Database

© SundK 2025

Udarbejdet af:

Rapportens analyser er udarbejdet af Sundhedsvæsnets Kvalitetsinstitut (SundK). Rapporten er auditeret og kommenteret af styregruppen

Formand for databasen:

Marie Bønnelycke, marie.boennelycke@regionh.dk

SundK's kontaktperson:

Anne Kudsk Ragner, ankuds@sundk.dk

Udgiver:

Sundhedsvæsnets Kvalitetsinstitut (SundK)

Hedeager 3

8200 Aarhus N

www.sundk.dk

Versionsdato: 07.02.2025

RKKP og Behandlingsrådet er fusioneret per 1.1.2025 i Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut (SundK).

AAUH – Aalborg Universitetshospital

AHH – Amager & Hvidovre Hospital

AUH – Aarhus Universitetshospital

EGS – Esbjerg & Grindsted Sygehus

HGH – Herlev & Gentofte Hospital

Midt – Hospitalsenhed Midt – Viborg, Silkeborg, Hammel, Skive

NHS – Hospitalerne i Nordsjælland

OUH – Odense Universitetshospital

RH – Rigshospitalet

RHG – Regionshospitalet Gødstrup

RHH – Regionshospitalet Horsens

SSJ – Sygehus Sønderjylland

SUH – Sjællands Universitetshospital